宁波银行股份有限公司可转换公司债券原股东网下优先认购表
重要声明 本表一经申请人完整填写,且由其签字及加盖公章(如有)后邮件发送至保荐人(联席主承销商)处,即发出不可撤销的正式申购要约、具有法律效力。 传真号码:010-6083 3619 咨询电话:010-6083 6361 |
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单位全称/个人姓名 |
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所管理的产品名称(如适用) |
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身份证明号码 |
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通讯地址 |
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证券账户户名(深圳) |
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证券账户代码(深圳) |
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经办人姓名 |
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经办人身份证号 |
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办公电话 |
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移动电话 |
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传真号码 |
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电子邮箱 |
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汇款/退款银行信息 |
汇入行全称 |
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收款人账号 |
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收款人全称 |
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汇入行地点 |
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大额支付系统号 |
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持股数(股) |
小写: |
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申购数量(张) |
大写: 张 小写: 张 |
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申购金额(申购数量×100元) |
大写: 元 小写: 元 |
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投资者承诺:确认以上填写的内容真实、有效、完整;用于申购的资金符合相关法律法规及中国证监会的有关要求。 机构股东法定代表人(或授权代表)签字: 自然人股东本人(或授权经办人)签字: (单位盖章) 年 月 日 |